Лечение хронической боли при раке

Лечение хронической боли у онкологических больных

Лечение хронической боли при раке

Страх подавляющего большинства людей перед онкологическим заболеванием связан не столько с широко распространенным мнением о неизбежности смертельного исхода, сколько с мыслью о непереносимой мучительной боли, которая сопровождает это заболевание.

Стойкий болевой синдром встречается почти в 90% случаев, но только 10% страдает от сильной боли, требующей применения наркотических обезболивающих средств.

Использование современных анальгетиков для снятия или снижения интенсивности боли у онкологических больных позволяет значительно улучшить качество их жизни.

Что такое боль?

Боль является защитным механизмом, свидетельствующим о наличии воздействия на организм какого-либо фактора. Боль заставляет нас осознанно или рефлекторно предпринимать действия, направленные на устранение или ослабление воздействующего раздражителя. Боль возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в коже, мышцах, сосудах, внутренних органах. Возбуждение от них по нервным волокнам передается в спинной, а затем – в головной мозг. Таким образом, постоянная готовность нашего организма воспринимать боль является одним из факторов, определяющих самосохранение. Появление боли должно восприниматься как сигнал для анализа причин ее возникновения и принятия активных и осознанных мер к ее устранению.
Боль при разрастании злокачественной опухоли возникает от растяжения или сдавления тканей, их разрушения. Кроме того, растущая опухоль может вызвать компрессию (сдавление) или окклюзию (закупорку) кровеносных сосудов. При поражении артерий возникает нарушение питания тканей (ишемия), которое сопровождается их гибелью – некрозом. Эти изменения и воспринимаются как боль. Если сдавлены вены, то боли носят менее интенсивный характер, так как трофические расстройств; в тканях менее выражены. В то же время, нарушение венозного оттока вызывает застой, отек тканей и формирует болевой импульс. При поражении злокачественной опухолью или ее метастазами костей сильные боли вызываются раздражением чувствительных окончаний в надкостнице. Сопутствующий этому длительный мышечный спазм также воспринимается как болевое ощущение. Висцеральные боли возникают при спазме полых органов (пищевод, желудок, кишечник) или же их при их перерастяжении, связанным с ростом злокачественного новообразования. Боль при поражении паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) обусловлена раздражением болевых рецепторов, находящихся в их капсуле, при ее прорастании или перерастяжении. Помимо этого, висцеральные боли могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, нарушением оттока биологических жидкостей организма при сдавлении или прорастании опухолью протоков поджелудочной железы, печени, мочевых путей. Болевые ощущения различной интенсивности при поражении серозных оболочек, выстилающих плевральную и брюшную полости, усиливаются при накоплении жидкости в этих полостях. Наиболее выраженные болевые реакции при злокачественных новообразованиях связаны со сдавле-нием или прорастанием ими различных нервных сплетений, корешков, нервных стволов спинного и головного мозга. Так, при злокачественной опухоли поджелудочной железы сильные боли связаны со сдавлением расположенного рядом солнечного сплетения. При поражении головного мозга боли могут быть связаны с прорастание или сдавлением, а также с повышением внутричерепного давления. Но боли при злокачественных опухолях могут быть связаны с общим ослаблением больного вынужденным положением в постели, вызывающим нарушение целостности кожного покрова, возникающее из-за нарушения питания тканей. Без проведения специальных мероприятий нельзя надеяться на исчезновение болей при злокачественных новообразованиях, и чем раньше они начаты, тем эффективнее оказывается результат. Наилучший противоболевой эффект – это хирургическое вмешательство. Удаление пораженных опухолью органов или тканей приводит к излечению болезни и устранению сопровождающей ее болевой реакции. Рассасывание опухоли под воздействием проводимой лучевой или лекарственной противоопухолевой терапии ведет к ослаблению воздействия опухоли на чувствительные окончания нервов в тканях и уменьшает или прекращает боль. У пациентов с запущенными формами злокачественных опухолей боль переходит в хроническую форму. Постоянное ощущение человеком боли на фоне прогрессирования опухоли и нарастания физического недомогания приводит к депрессии, нарушению сна, нарастанию чувства страха, беспомощности и отчаяния. Если такой пациент не видит помощи и участия со стороны близких и медицинских работников, то он может стать агрессивным или даже предпринять попытку суицида (самоубийства). Препараты для обезболивания подбираются строго индивидуально, предпочтительно использование таблетированных препаратов. Болевое ощущение у пациента всегда определяется и оценивается по его субъективной оценке собственной боли. При слабой боли хорошие результаты могут быть достигнуты при использовании анальгина: 1 – 2 таблетки 2-3 раза в день в сочетании с супрастином или димедролом. По мере необходимости анальгин заменяют сложными анальгетикими, в состав которых входит анальгин: баралгин, пенталгин, седалгин, темпалгин. Противоболевым эффектом обладают также известные неспецифические противовоспалительные средства, такие, как аспирин, индометацин, дикло-фенак, ибупрофен и другие, назначают по 1 – 2 таблетки 3 – 4 раза в день. По мере нарастания боли могут быть использованы и инъекционные формы этих препаратов. При умеренной боли назначается более сильный анальгетик – трамал, по 1 – 2 капсулам, от 2 – 3, до 4 – 5-ти раз в день. Трамал может использоваться в виде капель, инъекций. К лечению на этой стадии болевого синдрома добавляют седативные (успокаивающие) средства – корвалол, валериана, пустырник или транквилизаторы: феназепам, седуксен, реланиум, по 1 – 2 таблетки 2 раза в день.

При сильной боли пациенту назначают наркотические средства.

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать основополагающие принципы лечения хронической боли у онкологических больных. Прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием лекарственного средства “по требованию”, в конечном счете, влечет за собой применение гораздо большей дозы, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает и для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии требуется дополнительное количество препарата.

Лечение по восходящей. Лечение начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем – к сильным опиатам. Лекарственные средства лучше принимать через рот как можно дольше, так как это – самый удобный способ приема лекарств в домашних условиях.

Избавление онкологических пациентов от боли – самое главное в их лечении. Этого можно достичь только при совместных действиях самого пациента, членов его семьи и медицинских работников.

Источник: http://palliativ.ru/post_lechenie-hronicheskoy-boli-u-onkologicheskih-bolnih.html

Хронический болевой синдром в онкологии при раке

Лечение хронической боли при раке

Хроническим болевым синдромом в онкологии (ХБС) называют длительные физические страдания, которые переносит пациент с раковой опухолью. Близкие, знающие диагноз человека, стремятся облегчить состояние, но не всегда понимают, как правильно это делать.

К сожалению, врачи иногда безразлично относятся к таким пациентам, видимо, по причине безнадежности случая. Поэтому не стараются индивидуально подобрать препараты, способные избавить человека от мучений.

Сегодня мы рассмотрим, как протекает синдром и как можно помочь больному.

Что такое ХБС при онкологии?

На начальных стадиях рака пациент ничего не подозревает о своей проблеме. Боли начинаются, когда опухоль достигает больших размеров. Иногда именно проявления синдрома заставляют человека обратиться к врачу.

Причины болей:

  1. Крупное злокачественное новообразование сдавливает сосуды, тем самым нарушая кровообращение.
  2. Пережимаются нервы, что вызывает приступы острой боли.
  3. Влияние оказывается на органы, в том числе, на котором рак локализован.
  4. Разрастание атипичных клеток «разъедает» здоровые ткани.
  5. Лучевая и химиотерапия вызывает реакцию организма, а операция — изменения в анатомии.
  6. Поражение костной ткани метастазами.
  7. Распад онкологического очага, повлекший инфицирование.
  8. Не функционируют некоторые органы из-за лежачего состояния.
  9. Сопутствующие патологии.
  10. Страдания усугубляются психоэмоциональным настроем человека.

Хроническим синдром считается, когда мучения присутствуют постоянно в течение более 3 месяцев. Боль, которая не купируется обычными лекарствами, находится под кодом R 52.1 по МКБ 10. При онкологии шифр дополняет код соответствующего новообразования.

Если проблемой обезболивания при раковой опухоли занимается врач общей практики, то он сможет помочь человеку с вероятностью в 65 %. Когда этим занимается специальная бригада специалистов, состоящая из онколога, хирурга, невропатолога, радиолога, химиотерапевта, анестезиолога, психотерапевта, возможность избавиться от страданий возрастает до 90 %.

Классификация ощущений ХБС при онкологии

В первую очередь болевой синдром подразделяют на 2 основных типа:

  1. Острая боль. Интенсивные страдания короткими периодами или единично.
  2. Хроническая. Мучения постоянны, могут нарастать и уменьшаться, проявляться частыми приступами. Длительность состояния от 3 месяцев.

По силе:

  1. Слабая характерна для начальной стадии. Не мешает двигаться.
  2. Умеренная вызывает раздражение.
  3. Сильная не дает человеку осуществлять обычные действия, сковывает.
  4. Очень мучительная боль, которая возникает на заключительной стадии, пациент постоянно в постели. Ощущения изматывающие, изнуряющие, меняется личность, так как человек не может думать ни о чем, кроме избавления от страданий. Отмечаются суицидальные мысли.

Для оценки боли, в том числе при приеме симптоматического лечения используют 10 балльную систему, когда пациент самостоятельно дает оценку своему состоянию. Такой подход помогает обозначить действенность разных групп препаратов в отношении пациента.

Кроме того, врач дает индивидуальную характеристику ХБС по внешним признакам:

  • Возможность сдерживать боль;
  • Неконтролируемые мимические проявления;
  • Скованность движений;
  • Лежачее состояние в половине дневного времени;
  • Полный постельный режим.

Помощь при хронических болях

Законы Российской Федерации обязуют медицинских работников облегчать физические страдания пациентов всеми доступными средствами. Поэтому, если человек обратиться за помощью, ему сделают укол тем препаратом, который есть в наличии.

Но в случае с онкологическими больными обезболивание требуется постоянно, причем индивидуально подобранное и корректируемое в процессе. В стране созданы кабинеты противоболевой терапии, отделения в стационарах для таких пациентов, хосписы.

Однако не для всех они доступны, на 450 тысяч ежегодных случаев онкологии приходится менее сотни учреждений подобного плана. Поэтому большинство пациентов получают обезболивание дома, по схеме, разработанной лечащим врачом.

Специалисты медицины придерживаются ряда правил в избавлении от синдрома онкологических пациентов:

  1. Лекарство дают по схеме в определенные часы, а не по просьбе больного.
  2. Начинают симптоматическое лечение с относительно слабых препаратов, двигаясь к более сильным, которые принадлежат к опиоидам.
  3. Дозировка и режим строго соблюдаются.
  4. Насколько возможно, предпочтение отдают таблеткам перед инъекциями.
  5. Незамедлительно реагируют на побочные эффекты лекарств.
  6. Запрещено использовать «обманки» или плацебо вместо действенных препаратов.
  7. Корректируют терапию, если она становиться не эффективной.

Какими способами можно избавиться от хронической боли?

Сначала необходимо тщательно обследовать пациента:

  • Определить его общее состояние;
  • Дать оценку физическим страданиям;
  • Учесть психологические факторы – чувство вины, страх смерти, одиночество и прочее;
  • Поставить точный диагноз;
  • Выявить сопутствующие изменения и патологии.

Препараты, которые помогают, относятся к разным группам, в том числе наркотической, поэтому должны быть показания.

На начальной стадии ХБС, когда интенсивность страданий невысокая, используют нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают обезболивающим эффектом. По восходящей от менее действенного к сильному:

  • Парацетамол;
  • Ибупрофен;
  • Кетопрофен;
  • Напроксен.

Эти средства хорошо показали себя в избавлении от боли после операции по удалению небольших опухолей.

Препарат из предыдущей группы сочетают с Кодеином. Лекарства повышают эффективное действие друг друга. Либо применяют союз Трамадола с ненаркотическими анальгетиками. Допустимо использование Бупренорфина в таблетках под язык.

Нестерпимую боль может побороть только препарат из наркотической группы. При онкологии назначают Морфин в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве замены может послужить Бупренорфин, или Фентанил.

При хроническом синдроме Морфин в виде таблеток хорошо переносится и обеспечивает пролонгированное действие в течение 12 часов. Если же случаются приступы сильной боли, поможет инъекционное введение. Дозировку регулируют, добавляя при недостаточной эффективности.

Внимание! Специфика подбора количества препарата такова, что активного вещества в таблетках в 3-5 раз больше, чем при внутримышечном введении.

Следует понимать, что пероральное средство начнет действовать только через 2 часа, поэтому так важно соблюдать прием в одно время дважды за сутки. Инъекции содержат меньшее количество Морфина и оказывают более сильный и краткосрочный эффект, поэтому внутримышечное введение осуществляют 6 раз в день, а внутривенное через 4 часа.

Как подбирают дозировку наркотических препаратов?

В случае с инъекциями Морфина, делают укол внутривенно 4 мг, через 10 минут аналогично. Так продолжают, пока не пройдет боль. Сложенное количество введенного препарата и будет разовой дозировкой.

С таблетками такой способ не подойдет, поэтому после выпитого минимального количества, наблюдают состояние пациента через 2 часа. Если боль стихла, но не совсем, то следующий прием увеличивают наполовину от первоначального. То есть, от 30 мг до 45.

В связи с побочными действиями Морфина, необходимо соблюдать меры их профилактики:

  1. Прекратить прием любых седативных препаратов.
  2. Назначить средства, смягчающие стул.
  3. В первую неделю можно использовать Галоперидол, чтобы предотвратить тошноту и рвоту.
  4. Пить часто и понемногу чистую воду от сухости во рту.
  5. Если возникают яркие побочные эффекты, например, задержка мочи, следует обратиться к врачу для определения проблемы. Возможно, нарушилась почечная деятельность.

Внимание! Морфин не теряет своей эффективности с течением болезни, поэтому усиление боли, как правило, говорит об осложнениях, а не о толерантности к опиоиду.

Психологическое состояние онкологических пациентов нельзя назвать благоприятным. Человек переживают бурю негативных эмоций и сильные боли. Тут и страх умереть, и упущенные возможности, чувство вины перед близкими, или, наоборот, обида. На таком фоне неизбежна депрессия, которая усугубляет общее состояние человека, усиливает существующие страдания, провоцирует психогенный синдром.

Поэтому в комплексе лечения боли обязательна помощь психолога, который в случае необходимости назначит антидепрессанты, например, Амитриптилин. Не последнюю роль играет психотерапия.

К сожалению, современная медицина пока не всегда способна справиться с онкологическими заболеваниями, но в силах близких и врачей обеспечить человеку жизнь без боли. Здоровым людям стоит помнить, что когда появляются физические страдания, патология находиться в запущенной стадии. Поэтому регулярная диагностика поможет избежать тяжелых последствий.

Источник: https://sindroms.ru/nevrologicheskie/hronicheskij-bolevoj-v-onkologii.html

12. Лечение болевого синдрома у онкологических больных

Лечение хронической боли при раке

Лечение хронической боли онкологическогогенеза

Боль – эволюционно выработанныйтиповой процесс, возникающий в результатедействия на организм ноцицептивных(повреждающих) факторов ослабленияантиноцицептивной системы.

Это -физиологический феномен, необходимыйдля нормальной жизнедеятельности иинформирующий нас о вредных воздействиях,представляющих потенциальную опасностьдля организма.

В настоящее время наиболеераспространено определение боли,предложенное Международной ассоциациейпо изучению боли (IASP, 1994): «Боль – этонеприятное ощущение и эмоциональноепереживание, связанное с реальным илипотенциальным повреждением тканей илиописываемое терминами такого повреждения».

Боль всегда субъективна, ее конечнаяоценка определяется локализацией ихарактером повреждения, природойповреждающего фактора, психологическимсостоянием человека и его индивидуальнымжизненным опытом. В связи с этимклассификация боли достаточно условнаи включает несколько признаков:

1) предполагаемые патофизиологическиемеханизмы: ноцицептивные илиненоцицептивные;

2) факторы времени: острая илихроническая боль;

3) локализация: зона болезненности;

4) этиология: например, онкологическоезаболевание.

Ноцицептивная боль возникает врезультате повреждения структур,чувствительных к боли, и в зависимостиот того, где активируются ноцицепторы,подразделяется насоматическую ивисцеральную.

Неноцицептивная больпредставленанейропатической ипсихогенной болью,при этом нейропатическая больподразделяется на периферическую ицентральную в зависимости от того, какиеотделы нервной системы ответственныза поддержание боли.

Для практики даннаяклассификация весьма условна из-затесного сочетания патогенетическихмеханизмов при хронической болионкологического генеза (например,опухолевая инфильтрация тканей икомпрессия нервов).

Кроме того, почти у25 % онкологических пациентов выявляются2 источника боли или более, имеющихразные патогенетические механизмы. Вто же время данная классификация помогаетсоставить

адекватный план фармакологическоголечения болевого синдрома, так какпринципы лечения ноцицептивной иненоцицептивной боли существенноразличаются.

Под хронической болью (ХБ)понимают боль, сохраняющуюся более 3мес. Нередко ХБ становится самостоятельнойболезнью и может оставаться даже послеустранения первоначально вызвавшейболь причины. Распространенность ХБ уонкологических пациентов крайне велика- более 70 % больных в конечном периодежизни считают боль основным симптомомзаболевания.

Боль онкологического генеза можноразделить на острую, вызваннуюнепосредственно опухолью илипротивоопухолевым лечением, и хроническую,обусловленную прогрессированиемонкологического заболевания илипротивоопухолевым лечением.

Важную роль в правильном выборе тактикилечения ХБ онкологического генезаиграют диагностика причин, патогенетическоготипа и интенсивности боли, а такжеконтроль эффективности проводимыхлечебных мероприятий на этапах курациипациента.

Диагностику следует проводитьпростыми неинвазивными методами,оценивая интенсивность боли, показателикачества жизни пациента и переносимостьприменяемых лекарственных средств.

Присборе жалоб, анамнеза и проведениифизикального исследования определяютследующие характеристики боли:

•  первичные факторы:

– количество и локализация очаговболи;

– тяжесть и интенсивность болевыхощущений;

– характер болевых ощущений;

– иррадиация;

– временная модальность различныхочагов боли.

•  вторичные факторы:

– причины усиления и ослабления боли;

– обстоятельства возникновения боли;

– уточнение этиологии боли(прогрессирование опухолевого процесса,метастазирование, последствия лечения,обострение сопутствующих заболеваний);

– методы и эффективность лечения болив анамнезе;

– наличие признаков тревоги и (или)депрессии.

Оценить интенсивность боли наиболееудобно для исследователя и пациентапри применении шкалы вербальных(словесных) оценок: 0 – боли нет; 1 – слабая;2 – умеренная; 3 – сильная; 4 – самая

сильная боль. Нередко применяютвизуальную-аналоговую шкалу, на которойпациент отмечает выраженность своихболевых ощущений – от 0 до 100 %. Эти шкалыпозволяют количественно оценить динамикуболевого синдрома в процессе лечения.

Основой лечения ХБ онкологическогогенеза у пациентов всех возрастныхгрупп является системная фармакотерапия,которая оказывается эффективной болеечем в 80 % случаев. Лекарственные препараты,используемые для этих целей, делятсяна 3 категории: неопиоидные анальгетики,опиоидные анальгетики и адъювантныепрепараты.

Согласно «анальгетической лестнице»ВОЗ, при слабой боли применяют неопиоидныеанальгетики. При усилении боли до уровняумеренной дополнительно назначаютопиоиды слабой потенции. Для лечениясильной боли применяют сильнодействующиеопиоиды.

На всех ступенях обезболивания анальгетикимогут сочетаться с адъювантнымисредствами: противосудорожными,кортикостероидами, трициклическимиантидепрессантами, транквилизаторамии др.

Для получения положительногорезультата с первых дней фармакотерапиинеобходимо строго соблюдать следующиепринципы: дозу анальгетика подбираютиндивидуально в зависимости отинтенсивности и характера боли, добиваясьустранения или значительного облегченияболи; назначают анальгетики строго «почасам», вводя очередную дозу препаратадо прекращения действия предыдущей;анальгетики применяют «по восходящей»,т.е. от максимальной дозы слабодействующегопрепарата к минимальной дозесильнодействующего; приоритет отдаватьследует неинвазивным формам лекарственныхсредств. Одним из важнейших условийуспешного лечения является индивидуальныйподбор способа введения, дозы и схемыприема анальгетика.

По современным представлениям притерапии интенсивной ХБ онкологическогогенеза оптимальным следует считатьназначение продленных лекарственныхформ опиоидов сильной потенции – морфина,бупренорфина и фентанила, отвечающихсовременным принципам противоболевойфармакотерапии. В Российской Федерациизарегистрированы и разрешены к применениюморфина сульфат (MST-continus) в таблетках итрансдермальные терапевтические системыфентанила (дюрогезик) и бупренорфина(транстек), наклеиваемые на кожу пациентав виде пластыря.

Для профилактики запора одновременнос назначением опиоидов следует проводитьадекватную гидратацию и назначатьслабительные средства. Для профилактикитошноты и рвоты у чувствительных лиц

в первые дни целесообразно применятьантагонисты допамина или малые дозыгалоперидола. Седация, наблюдающаясяу определенной части пациентов,представляет собой побочный эффект, ане следствие передозировки. Для ееустранения необходимо отменить вседругие препараты с седативным эффектомили сменить опиоид.

Нейропатическая боль, наблюдающаяся в15-40 % случаев, обычно плохо поддаетсятерапии анальгетиками. Для ее контроляприменяют антидепрессанты (преимущественнотрициклические), антиконвульсанты(карбамазепин, габапентин), антагонистыNMDA-рецепторов (ламотриджин, флупиртин),ГАМКергические препараты (баклофен).Существенную роль играют нефармакологическиеметоды лечения.

Боль при онкологической патологии

У онкологических больных боль не являетсявременным ощущением, биологическойзащитной роли не играет и сопровождаетсярядом сопутствующих нарушений ворганизме.

Клиническая картина зависитот поражённого органа, конституциибольного, его психики и индивидуальногопорога болевой чувствительности.

Патогенез таких состояний достаточносложен, поэтому в онкологии принятоговорить о хроническом болевом синдроме.

Паллиативная реабилитация направленана создание комфортных условийсуществования неизлечимого больногогенерализованной злокачественнойопухолью.

Лечение физических и психическихстраданий требует участия команды узкихспециалистов — радиологов, хирургов,химиотерапевтов, невропатологов,фармакологов, анестезиологов, психологови др.

Врач общей практики может достаточноэффективно уменьшить боли у онкологическогобольного в среднем в 65% случаев,специализированная бригада — до 90%.

В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологическихбольных, 5 млн умирают от прогрессированияопухоли. В России ежегодно регистрируютболее 450 тыс. больных злокачественныминовообразованиями.

Более 70% больных втерминальном периоде считают больосновным симптомом опухолиC.

Средняяпродолжительность жизни онкологическихбольных с хроническим болевым синдромом,вызванным генерализацией опухоли,обычно не превышает 12 мес.

Причины боли при онкологическихзаболеваниях

Прямое действие растущей опухоли иметастазов на соседние структуры,нарушение крово и лимфообращения,сопутствующие локальные воспалительныепроцессы, обструкция протоков и полыхорганов, паранеопластические болевыесиндромы, анатомические изменения,связанные с операцией; острые лучевыереакции (эзофагит, пневмонит, проктит);постлучевой фиброз, психогенные реакции.

Профилактика боли при онкологическихзаболеваниях

Источник: https://studfile.net/preview/5694935/page:15/

Обезболивание при раке

Лечение хронической боли при раке

Несмотря на выдающиеся достижения современной онкологии, проблема терапии боли у пациентов с онкозаболеваниями остается актуальной и у нас, и за рубежом. Общеизвестно, что практически каждый третий пациент, впервые пришедший на прием к онкологу, испытывает боль разной степени интенсивности.

Международная ассоциация по изучению боли IASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения вызвавшей ее причины, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром.

Подбор и назначение эффективной противоболевой терапии – сложная задача, требующая многокомпонентного подхода.

Для правильного и адекватного обезболивания при раке врачу-онкологу необходимо собрать анамнез боли: причина, давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики, их дозы и эффективность.

  

Осмотр и клинико-лабораторные исследования важны для выбора наиболее безопасного для конкретного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств.

Причиной боли при онкологическом заболевании является:

  1. Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительного тракта);
  2. Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
  3. Боль при паранеопластическом синдроме;
  4. Боль при последствиях астенизации (пролежни);
  5. Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

        – при осложнениях хирургического лечения (например, фантомная боль),

        – при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия и др.),

        – при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз и др).

Классификация болевого синдрома:

Специалистами разработана классификация болевых синдромов при онкологии, каждый из которых требует особенного подхода в терапии. 

     Этиологическая

 классификация

  • боль вызвана непосредственно опухолью
  • боль в результате противоопухолевой терапии
  • боль как следствие общей слабости
  • боль при сопутствующих заболеваниях
 

 Патофизиологическая классификация 

 

  • ноницептивная боль
  • нейропатическая боль 
  • боль смешанной этиологии
  • психогенная боль
     

По локализации источника боли

  • боль в голове и шее
  • вертебральная и корешковая боль
  • абдоминальная или тазовая боль
  • боль в конечностях или костях

 По временным параметрам

  • острая боль
  • хроническая боль 
     

По степени выраженности боли

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводится с помощью шкалы вербальных  визуально-аналоговой шкалы или «болевых» опросников.

Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная шкала вербальных заполняемая врачом со слов пациента:

0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – боль умеренная, 3 балла – боль сильная, 4 балла – нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко онкологи применяют визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли от 0 до 10, на которой предлагают пациенту отметить степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

На основании данных диагностики врач-онколог устанавливает причину, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения

  

Пример “болевого” опросника, который заполняет врач-онколог при первичном осмотре пациента

На последующих этапах наблюдения и терапии лечащий врач проводит повторную оценку эффективности обезболивания, выраженности побочных эффектов фармакотерапии. Этим достигается максимальная индивидуализация терапии болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

Основные принципы назначения фармакотерапии боли у онкологических пациентов:

  1. Прием обезболивающих препаратов по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего эффекта с минимальной суточной дозой обезболивающего препарата.
  2. Адекватная доза и режим приема анальгетиков должны соблюдаться как основа противоболевого действия;
  3. Прием неинвазивных форм препаратов (через рот) следует осуществлять длительный период, так как это самый удобный способ применения препаратов для больного, особенно в домашних условиях. Это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков.

  4. Лечение по восходящей – означает, что лечение боли у онкологических больных следует начинать с ненаркотических препаратов, постепенно переходя к более сильным препаратам.

Трехступенчатая схема обезболивания при раке

Принцип обезболивающей лестницы разработан Всемирной организацией здравоохранения – согласно ему, принято выделять три ступени фармакотерапии:

  • На первом этапе лечения боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические препараты (неопиды).

    Основными препаратами этой группы являютсяаспирин, парацетамол, анальгин, седальгин, пентальгин, диклофенак и пр.

Необходимо понимать, что использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их способностью к обезболиванию.

Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не усиливается бесконечно с увеличением дозы препарата. При этом возрастает только опасность побочных реакций и проявлений токсичности.

  • Поэтому когда боль у онкологических пациентов усиливается, несмотря на увеличение дозы обезболивающих препаратов, наступает второй этап лечения боли – добавление мягких опиоидных анальгетиков. Это трамал, трамадол, кодеин, дионин.

Обращаем ваше внимание, что подбор и дозировку анальгетиков проводит только врач-онколог!

  • Когда применение ненаркотических препаратов не дает нужного эффекта, лечащий врач переходит к использованию препаратов третьего этапа – сильных опиатов (просидол, норфин, морфин, дюрогезик, MST-Continus, фендивия). 

Дюрогезик – трансдермальный пластырь – содержит фентанил в дозе 25, 50. 75 и 100 мкг/час и выпускается в виде пластыря, содержащего резервуар с обезболивающим препаратом. Доза зависит от размера пластыря. Длительность действия препарата составляет 72 часа. 

  

Морфин – «золотой стандарт» терапии боли опиоидами, и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического хронического болевого синдрома существует специальная форма морфина в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус). 

Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение имеют адъювантные, то есть вспомогательные препаратыкортикостероиды (дексаметазон), антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные (карбамазепин), антигистаминные, транквилизаторы.

Эти препараты используются в основном при лечении отдельных симптомов и осложнений у онкологических больных. 

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической (жгучей) боли представляет собой значительно более сложную задачу вследствие недостаточной эффективности большинства анальгетиков. 

По статистике более 50% пациентов, имеющих нейропатическую боль, продолжают испытывать ее на фоне назначенного лечения опиоидами, что свидетельствует о низкой эффективности традиционных обезболивающих препаратов.

В Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли препаратами первой линии названы антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики – это амитриптилин, габапентин и прегабалин.

Прегабалин – препарат последнего поколения, обладающий меньшими побочными эффектами, полной безопасностью, эффективностью начальной дозы и быстрым началом действия.

Важной особенностью прегабалина является его способность уменьшать и полностью нивелировать остроту болевых ощущений, что подтверждается значительным снижением (в 2-5 раз) числа жалоб на жгучие, простреливающие и режущие боли. Это способствует улучшению качества жизни онкологических больных с хроническими болевыми синдромами.

   

Подводя итоги, мы хотим еще раз подчеркнуть, что один из важнейших принципов лечения болевого синдрома в онкологии – принцип индивидуальности. Выбор препарата для обезболивания при раке, а также подбор дозировки в каждом конкретном случае зависит от причины, вызывающей боль, общего состояния пациента, от наличия и выраженности имеющихся расстройств отдельных органов и систем. 

Важно прогнозировать возможные или уже имеющиеся на момент осмотра побочные эффекты предшествующей противоопухолевой или обезболивающей терапии. Следует осуществлять направленный выбор основного препарата для терапии, в зависимости от патогенеза боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная).

В современной онкологии врачи обладают широким арсеналом препаратов для борьбы с болью онкологического генеза, поэтому почти во всех случаях (>90%) удается полностью купировать болевой синдром или же значительно уменьшить его интенсивность.

Источник: http://worldofoncology.com/materialy/lechenie-raka/vidy-lecheniya-raka-ot-a-do-ya/palliativnaya-pomoshch/obezbolivanie-pri-rake/

МнениеЛекаря
Добавить комментарий