Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ)

Немелкоклеточный рак лёгкого: симптомы, лечение, прогноз, 4 стадия

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ)

Немелкоклеточный рак лёгкого – это опасное онкологическое заболевание, формирующееся из эпителия (код по МКБ-10: C34.0). Раковое новообразование появляется в результате необратимого нарушения в функционировании ДНК клеток здоровых тканей и изменения нормального строения структур.

В результате организм не способен контролировать протекающий злокачественный процесс. Поражённая ткань начинает интенсивное деление и распространение на близрасположенные органы. Часто подобная опухоль образуется из-за изменения одной клетки.

В отдельных случаях патогенный очаг формируется на основе группы клеток.

Причины появления онкологии лёгких

Немелкоклеточный рак лёгкого развивается под воздействием множества провоцирующих факторов. Спровоцировать онкологическое прогрессирование способны условия окружающей среды либо перемены, происходящие в организме человека.

Причины, вызывающие появление и рост атипичных очагов:

  • Половой признак – мужчины подвержены развитию раковой опухоли в 10 раз чаще, чем болезнь может встречаться у женщин.
  • Возрастная категория – вероятность формирования патогенной области повышается у людей зрелого возраста.
  • Употребление табачной продукции – наибольший риск онкологии наблюдается у курящих людей, употребляющих более 25 сигарет в сутки. Также опасность появляется у курильщиков, которые начали курить, будучи подростками или детьми младшего возраста. Не рекомендуется использовать дешёвые некачественные сорта.
  • Жизнь в экологически плохой природной обстановке.
  • Вредные условия труда, подразумевающие контакты с вредоносными химическими веществами.
  • Радиационное влияние.
  • Воспалительный процесс в бронхах, перетекающий в хронический тип болезни.
  • Наследственная предрасположенность человека к онкологическим процессам.

Симптомы развития опухоли

Симптомы при раке появляются на крайних этапах течения патологии. Поздняя стадия не позволяет проводить эффективное лечение, так как любая терапия оказывается бессильной в борьбе против патогенного образования. Однако если пациент заподозрил характерный признак онкологии и прошел обследование, это повышает шанс выздоровления, а прогноз выживаемости благоприятен.

Признаки, указывающие на рак органа дыхания:

  • Ключевой симптом заключается в болезненных ощущениях в полости горла.
  • Длительный, непреходящий кашель.
  • Сильная одышка.
  • Выделения мокроты с кровяными сгустками.
  • Хрипота в голосе.
  • Болезненные проявления в части грудной клетки.
  • Снижение или потеря аппетита, резкое уменьшение массы тела, быстрая утомляемость, усталость.
  • Затруднительная глотательная функция.
  • Отёчность лицевого и шейного отдела.
  • Болезненность в костях и позвоночном столбе.

Прогрессирование онкологической болезни способно спровоцировать плевральный либо перикардиальный выпот, появляется плечевая плексопатия и синдром верхней полой вены. При определении метастазирования и последующем метастазном распространении клеток возникают новые признаки.

Диагностика

Важную роль в избавлении от рака немелкоклеточной формы играет вовремя выполненная диагностика.

Дальнейшее лечение онкологической болезни и подбор подходящих терапевтических способов зависит от итогов исследования.

Также прогноз, характеризующий продолжительность жизни пострадавшего, выдвигается в зависимости от степени поражения здоровых тканей и скорости распространения с метастазами на соседние системы и органы.

Диагностировать немелкоклеточный рак лёгких помогут следующие исследовательские методы:

  • Врачебный осмотр, изучение истории болезни пациента.
  • Рентгенограмма.
  • КТ.
  • МРТ.
  • Бронхоскопия.
  • Торакоскопия.
  • Медиастиноскопия.
  • Торакотомия.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия.
  • Цитологическое исследование мокротных выделений.
  • Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
  • Общий анализ крови, исследование крови на наличие онкомаркеров.

Виды лёгочного рака

Классификация немелкоклеточной формы опухоли помогает разделить онкологические процесс на такие виды:

  • Крупноклеточный тип – карцинома возникает в 15% диагностируемых случаев. Опухоль характеризуется быстро распространяющимися поражёнными клетками, что осложняет проведение лечения и не даёт полноценно вылечить патологический очаг.
  • Плоскоклеточный вид – выявляется в 20-25% всех возникающих болезней. В большинстве случаев раковое новообразование располагается в дыхательных путях органа дыхания.
  • Аденокарцинома – данная типология опухоли прогрессирует с медленной скоростью. Указанный рак занимает 40% из существующих разновидностей онкологии.
  • Смешанный рак.

Классифицируется немелкоклеточный опухолевый процесс согласно системе TNM. Данная система различает заболевание по степеням в зависимости от величины патогенного очага, интенсивности распространения и охваченности близрасположенных органов и структур и скорости прогрессирования поражённых клеток. Немелкоклеточная лёгочная карцинома протекает в 4 стадии:

  • 1 стадия – раковое образование обладает маленькой величиной, локализуется в левой либо в правой части органа дыхания. При этом новообразование не выходит за границы и не разрастается в лимфатические узлы.
  • 2 степень – подразумевает наличие опухолевого очага независимо от размерности. В отдельных случаях отмечается поражение лимфатических узлов.
  • 3 этап – увеличивается размер патогенной области. Раковая клетка углубляется в лимфатические узлы.
  • 4 стадия – злокачественный онкологический процесс охватывает материалы другого лёгкого, проникая в лимфатические узлы и поражая окружающую жидкость. На четвёртой стадии начинается прогрессирование метастазных клеток.

Методы лечения рака

Нередко диагностируется как мелкоклеточный – данный тип лёгочной опухоли на поздних сроках развития, когда прогноз выздоровления не показывает положительный характер. Однако даже при запущении и осложнении протекающей онкологии в организме можно затормозить либо полноценно остановить развитие недоброкачественного образования.

Так, врач облегчает жизнь пострадавшему и улучшает качество жизни. Основываясь на полученных результатах диагностических мероприятий, доктор подбирает наиболее эффективный метод лечения атипичности тканей, подходящий каждому отдельному больному. Многие показатели и результаты зависят от состояния организма человека и стадии развития болезни в период начала терапевтического курса.

Хирургическое вмешательство

Оперативные манипуляции выступают эффективным и положительным терапевтическим способом. Операция при немелкоклеточном раке лёгкого помогает полноценно избавиться от патогенного новообразования. Однако успешное лечение возможно лишь на начальной стадии прогрессирования болезни.

Хирургическое вмешательство по иссечению лёгкого при опухоли представляет удаление охваченной атипией лёгочной области (пневмонэктомия) и одиночной либо двойной доли (лобэктомия и билобэктомия).

Хирургические манипуляции назначаются при необходимости дренажа излишней жидкости, накапливающейся в дыхательных путях.

Перед операцией и проведением назначенных процедур лечащий врач оценивает состояние организма и самочувствие пациента. Затем осуществляется перечень исследовательских мероприятий:

  • Гистологическое и цитологическое обследование – процедуры проводятся для подтверждения либо опровержения первоначального диагноза.
  • Оценивается возможность провести операцию у пациента – врач наблюдает состояние органов у больного, соотносится возрастная категория с возможными рисками и осложнениями, проводится проверка функциональности сердца, рассматривается общее самочувствие и здоровье, а также интенсивность истощенности пострадавшего.
  • Вероятность резекции опухолевого образования – провести операцию удаётся при 1 либо 2 степени поражённости тканей патологическим течением в организме. Дополнительно проверяется степень поражения лимфатических узлов и углубления в близрасположенные структуры.
  • Если онкологический процесс успел охватить лимфатические узлы, оперативные процедуры рекомендуется отложить на неопределённый срок.

Лобэктомия осуществляется при зависимости от особенности характера развития патологии. Опухоль устраняют полностью с дальнейшим выполнением гистологического обследования взятой поражённой ткани.

Также при проведении хирургии выполняется гистология региональных лимфатических узлов. Частичное удаление лёгкого проводится торакоскопическим способом. Однако в медицине не представлены возможные результаты после операции.

Выделяют мониторинг таких важных показателей после хирургического вмешательства:

  • артериальное давление;
  • центрально-венозное давление;
  • учащённость дыхания;
  • насыщение кровеносных сосудов кислородом;
  • сердечное функционирование.

После операции, проведённой на грудной области, необходимо применение обезболивания. Приём обезболивающих средств выполняется следующими методами:

  • внутривенно вводимая анестезия опиоидами;
  • межрёберное введение препарата местного анестетика;
  • перидуральная анестезия в грудной полости.

Пациентам после выполненной оперативной процедуры на органе дыхания прописывают бронхолитики. Также рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику. Возможные осложнения в послеоперационное время:

  • кровотечение;
  • дыхательное нарушение;
  • продолжительный выход воздуха после лобэктомии;
  • сбой сердцебиения;
  • попадание инфекции в лёгкие;
  • болезненные ощущения в грудной области;
  • вторичное образование опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия подразумевает применение противоопухолевых средств, вводимых инъекционно либо перорально. Процедура направлена на уменьшение либо остановку прогрессирования злокачественного образования.

Выполняется терапевтический метод в течение продолжительного времени. Цикл назначаемого курса составляет по 3-4 недели.

Для развития и размножения патогенных клеток необходимо питание, получаемое из кровеносных сосудов.

Ангиогенез представляет собой сосудистый рост. Таргетная терапия при немелкоклеточной форме опухоли зачастую осуществляется ингибиторами ангиогенеза. Указанные препараты затормаживают распространение питательных элементов к поражённому очагу. Бевацизумаб (Авастин) является ингибитором ангиогенеза.

Средство используется при немелкоклеточности патологии на крайней стадии протекания онкологии. Моноклональное антитело направляет свое влияние на VEGF (фактор роста эндотелия сосудов).

Некоторый временной период препарат принимается в комбинации с процедурой химиотерапии. При остановке прогрессирования поражённых тканей химиотерапия прекращается.

Бевацизумаб продолжается приниматься до повторного образования рака опухоли.

Лучевая терапия

Лучевая терапия назначается для снижения величины опухолевого новообразования и облегчения дискомфортной симптоматики при паллиативной схеме.

Также радиотерапия нужна для понижения болезненных ощущений на завершающей стадии течения болезни. Лучевое облучение можно выполнять на начальных этапах онкологии, если человек отказался от проведения хирургического вмешательства.

Лучевое лечение, как говорят клинические рекомендации, назначается в таких ситуациях:

  • при немелкоклеточном раке на 1-2 этапе патологии, не являющимся показанием к операции;
  • при немелкоклеточной форме на 3 стадии, если позволяет здоровье и нормально функционируют лёгкие.

Дозировка облучения назначается согласно мировым стандартам и при продолжительном лечении разделяется на 6 недель. Процедура выполняется при первичном патологическом образовании, при охвате прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов.

Нет особых преимуществ в облучении лишь опухолевого тела и охваченных лимфоузлов. Статистика поясняет, что объём дозировки облучения при адъювантной терапии, выполняемой при первой опухоли, можно понизить.

Если неохваченные лимфатические узлы не обработать лучами, частота появления рецидива онкологии лёгкого не изменяется.

Прогноз и выживаемость

Прогноз выживаемости и показатель жизненности среди пациентов различается зависимо от стадии, когда выявлено опасное заболевание. Больше 60% онкологических болезней лёгких выявляется на поздних сроках. При раке лёгких 4 стадии люди не живут более 12 месяцев.

Поражение дыхательных путей не оставляет пациентам шанса на долгую жизнь. Пятилетняя выживаемость среди онкобольных составляет не более 17-20%. Если немелкоклеточная раковая опухоль смогла диагностироваться на начальных стадиях (1 и 2 стадия), удаётся успешно вылечить злокачественный недуг.

А пятилетняя продолжительность жизни увеличивается до 50% случаев.

Источник: https://onko.guru/organ/nemelkokletochnyj-rak-lyogkogo.html

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ)

Согласно морфологической классификации ВОЗ выделяют четыре основные группы рака легкого: плоскоклеточный рак (40 % больных), аденокарцинома (40–50 %) мелкоклеточный рак (МРЛ) (15–20 %), крупноклеточный рак (5–10 %) [1].

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) — это злокачественная эпителиальная опухоль легких, в которой отсутствуют мелкоклеточные компоненты.

Гистологические подтипы НМРЛ традиционно включают плоскоклеточный рак, аденокарциному, аденосквамозный и крупноклеточный рак, однако гистологические различия могут быть неясными, особенно в случае плохо дифференцированных опухолей. Во многих случаях опухоли НМРЛ имеют гетерогенную гистологию в пределах одного и того же повреждения.

Патологи разрабатывают классификации в соответствии с доминирующим подтипом. Хотя морфология остается золотым стандартом для диагностики, недавно были предприняты значительные усилия для выяснения молекулярной биологии этих опухолей [2].

В западных странах в последние годы наблюдается рост заболеваемости аденокарциномами и снижение заболеваемости плоскоклеточным раком. Сокращение спроса на табак в США коррелирует с увеличением относительной заболеваемости аденокарциномой, особенно бронхиолоальвеолярной карциномой (БАК).

Гистологические данные о НМРЛ менее распространены в развивающихся странах, однако похоже, что плоскоклеточный рак является наиболее распространенным видом, и различия в заболеваемости тем или иным видом рака могут отчасти быть связаны с различием в потреблении сигарет и отношении к курению в разных географических регионах [2].

Аденокарциномы представляют собой злокачественные эпителиальные опухоли с железистой дифференцировкой. Их можно подразделить на ацинарные, папиллярные, альвеолярно-клеточный рак и солидную аденокарциному, продуцирующую муцин, хотя аденокарциномы смешанного типа являются наиболее распространенными.

Эти опухоли происходят из альвеолярных, бронхиальных или бронхиолярных эпителиальных клеток. Атипичная аденоматозная гиперплазия была описана как потенциальный предшественник БАК, не продуцирующей муцин. Аденокарциномы метастазируют преимущественно через лимфатические сосуды или гематогенно.

Приблизительно 20 % пациентов с аденокарциномой имеют отдаленные метастазы при постановке диагноза. Типичная локализация метастатических опухолей: мозг, кости, надпочечники и печень.

Большинство аденокарцином являются положительными на фактор транскрипции щитовидной железы 1 (TTF1), а клетки метастатической аденокарциномы из других участков обычно являются отрицательными на TTF1. БАК, продуцирующие муцин, происходят из бронхиальных слизистых клеток и обычно являются TTF1-негативными и CK20-положительными [2].

Плоскоклеточный рак часто расположен в центре легкого и происходит из эпителиальных клеток бронхов.

Они обладают характерными маркерами, связанными с кератинизацией: большинство экспрессируют высокомолекулярный кератин, CK5 и CK6, но не экспрессируют TTF1 (экспрессия CK19 и CK20 не считается характерной для плоскоклеточного рака). Кроме того, p63 все чаще идентифицируется как маркер плоскоклеточной дифференцировки [2].

Крупноклеточные карциномы составляют примерно 5 % случаев рака легких. Эти опухоли не обнаруживают признаков плоскоклеточной или железистой дифференцировки.

Крупноклеточные нейроэндокринные карциномы обладают гистологическими особенностями, свидетельствующими о нейроэндокринной дифференцировке, и экспрессируют нейрональные маркеры, такие как молекулы адгезии нейрональных клеток, хромогранин и синаптофизин, но остаются отличными от мелкоклеточного рака легкого.

Приблизительно 50 % крупноклеточных карцином экспрессируют TTF1 (крупноклеточный НМРЛ, экспрессирующий TTF1, считается отличным от аденокарциномы), однако CK 1, 5, 10, 14 и 20 редко выражены [2].

Классификация [1]:

  • Плоскоклеточный рак: • Папиллярный• Светлоклеточный• Мелкоклеточный• Базальноклеточный
  • Аденокарцинома: • Ацинарная• Папиллярная• Бронхиолоальвеолярный рак• Солидный рак с образованием муцина• Другие
  • Крупноклеточный рак: • Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома• Другие

Международная гистологическая классификация (2015) [1]

  • Преинвазивные образования: • Атипичная аденоматозная гиперплазия• Аденокарцинома in situ: немуцинозная или муцинозная• Плоскоклеточная карцинома in situ• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия
  • Аденокарцинома: • Со стелющимся типом роста (lepedic) G1• Ацинарная G II• Папиллярная• Микропапиллярная G III• Солидная• Инвазивная муцинозная аденокарцинома• Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома• Коллоидная• Фетальная• Кишечного типа
  • Плоскоклеточный рак:• Ороговевающий• Неороговевающий• Базалоидный
  • Нейроэндокринные опухоли: • Мелкоклеточный рак• Комбинированный мелкоклеточный рак• Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома• Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома• Карциноидные опухоли: типичный карциноид и атипичный карциноид
  • Крупноклеточная карцинома: • Плеоморфная карцинома• Веретеноклеточная карцинома• Гигантоклеточная карцинома• Карциносаркома• Легочная бластома
  • Другие неклассифицируемые опухоли:• Лимфоэпителиомаподобная карцинома• NUT карцинома• Опухоли по типу опухолей слюнных желез: – Мукоэпидермоидная карцинома- Аденокистозный рак- Эпителиально-миоэпителиальная карцинома- Плеоморфная аденома

Биомаркеры

Перестройки гена, кодирующего киназу анапластической лимфомы (ALK)

Приблизительно 5 % пациентов с НМРЛ имеют перестройки ALK. Эти пациенты, как правило, имеют гистологию аденокарциномы и никогда не курят или курят немного.

Два теста были одобрены FDA для автономного тестирования или быстрого предварительного скрининга: диагностический тест на флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) и иммуногистохимический анализ.

Секвенирование нового поколения может использоваться, если платформа была должным образом разработана и проверена [3].

Первоначальная терапия, направленная на ALK

Алектиниб является пероральным препаратом, который блокирует активность киназы анапластической лимфомы и используется для лечения немелкоклеточного рака легких. Он был разработан Chugai Pharmaceutical Co. Japan, которая является частью группы Hoffmann-La Roche [4].

Перестройки гена ROS1

Перестройки гена ROS1 встречаются примерно у 1–2 % пациентов с НМРЛ, чаще у более молодых женщин (средний возраст 50 лет) с аденокарциномой, которые никогда не курят, и у пациентов, отрицательных по отношению к мутациям EGFR и KRAS и ALK.

NCCN Guidelines Panel рекомендует тестирование ROS1 на основании эффективности кризотиниба и церитиниба. Тестирование может проводиться с использованием FISH. Секвенирование нового поколения также можно использовать, если платформа была должным образом спроектирована и утверждена.

Иммуногистохимическое тестирование на ROS1 требует подтверждения всех положительных результатов из-за низкой специфичности методики тестирования. Единственный дополнительный диагностический тест был одобрен FDA для перегруппировок ROS1.

Тем не менее врачи могут использовать любой надлежащим образом проверенный тест.

Терапия первой линии

Кризотиниб ингибирует перестройки ROS1 и одобрен FDA для пациентов с местно-распространенным или метастатическим ROS1-положительным НМРЛ [3].

Мутации BRAF V600E

BRAF представляет собой серин/треонинкиназу, которая является частью сигнального пути MAP/ERK. BRAF V600E является наиболее распространенной из точечных мутаций BRAF, встречающихся у 1–2 % пациентов с аденокарциномой легкого, которые обычно являются курильщиками в настоящем или прошлом.

Мутации BRAF обычно не перекрываются с мутациями EGFR или перестройками ALK. Комиссия NCCN рекомендует тестировать мутации BRAF на основании данных, показывающих эффективность дабрафениба/траметиниба.

ПЦР в реальном времени, секвенирование Сэнгера и секвенирование нового поколения являются наиболее часто используемыми методами оценки для мутаций BRAF [3].

Рак легких состоит из популяций клеток с неодинаковыми молекулярно-генетическими, эпигенетическими и фенотипическими особенностями.

Это явление, называемое внутриопухолевой гетерогенностью, добавляется к уже хорошо известной межопухолевой гетерогенности, которая ответственна за огромное количество типов и подтипов в каждой основной гистологической категории, как это определено в классификации ВОЗ 2015 года.

Внутриопухолевая гетерогенность влияет на тактику взятия биопсии опухоли, планирование лечения и развитие лекарственной устойчивости.

Опухолевыми типами, которые проявляют наибольшую гистологическую гетерогенность, являются аденокарцинома, железисто-плоскоклеточная карцинома, плеоморфный рак и легочная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.

Однако внутриопухолевая гетерогенность не ограничивается гистологическими различиями, поскольку молекулярная гетерогенность (мутации, изменения числа копий), метилирование ДНК, профили экспрессии мРНК и экспрессия PDL1 вариабельны даже внутри одной опухоли Получение полного молекулярного ландшафта каждой опухоли и выбор правильной мишени действительно является важной задачей, которую необходимо решить для успешного лечения опухолей и избежания лекарственной резистентности, обусловленной внутриопухолевой гетерогенностью [5].

Основной гистологический тип ассоциирован с характерными генетическими чертами, гистологическая гетерогенность больше зависит от профилей экспрессии и сигнальных путей (эмбриональных, стволовых клеток, EMT), чем от драйверных мутаций, что ставит под сомнение механизмы пластичности и устойчивости опухоли [5].

Диагностические проблемы включают в себя размер образца: один компонент может отсутствовать в небольшом образце с ассоциированными мутациями. Также неодинаковы характеристики первичной и метастатической опухолей [5].

Источники:

  1. Бычков М.Б., Горбунова В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого // М.: Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. – 2014.
  2. Langer C. J. et al. The evolving role of histology in the management of advanced non–small-cell lung cancer //Journal of clinical oncology. – 2010. – Т. 28. – №. 36. – С. 5311-5320.
  3. Ettinger D. S. et al. NCCN guidelines insights: non–small cell lung cancer, version 5.2018 //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. – 2018. – Т. 16. – №. 7. – С. 807-821.
  4. McKeage K. Alectinib: a review of its use in advanced ALK-rearranged non-small cell lung cancer //Drugs. – 2015. – Т. 75. – №. 1. – С. 75-82.
  5. Brambilla E. MS05. 03 Tumor Heterogeneity in Lung Cancer //Journal of Thoracic Oncology. – 2018. – Т. 13. – №. 10. – С. S259-S260.

Источник: https://medach.pro/post/2199

Метастатический немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ)

Заболеваемость

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) встречается у 80-85% больных раком легкого. Развитие рака легкого связано с курением у приблизительно у 90% заболевших мужчин и у 80% заболевших женщин. На момент диагностики у большинства пациентов определяется распространенная форма болезни.

Заболеваемость в разных странах Европы значительно разнится. Показатели варьируют: 22 ― 63 случаев на 100 тыс. населения в год среди мужчин и 5 ― 33 на 100 тыс. населения в год среди женщин.

В большинстве Европейских стран отмечается увеличение показателей заболеваемости и смертности среди женщин и уменьшение их среди мужчин. Такая тенденция начала отмечаться сперва в Северной Европе, затем в Южной и Восточной частях.

В Европе 5-летняя выживаемость больных раком легкого все еще остается низкой и составляет 11%. В центральной Европе этот показатель несколько выше по сравнению с другими регионами.

Основными гистологическими типами НМРЛ являются: плоскоклеточный, аденокарцинома и крупноклеточный рак. Различия в проявлении той или иной гистологической формы рака легкого в разных регионах связана с частотой встречаемости такой вредной привычки, как курение.

Увеличение встречаемости аденокарциномы связано с применением легких сигарет, содержащих небольшое количество смол, но большое количество нитрозаминов. При курении таких сигарет производится более глубокий вдох, доходящий до периферических отделов легкого.

С другой стороны, наблюдается снижение частоты возникновения плоскоклеточного рака легкого.

Диагностика

Морфологический диагноз должен соответствовать классификации ВОЗ. Материал для морфологического исследования может быть получен из первичной опухоли, лимфатических узлов, отдаленных метастазов или плеврального выпота.

Наименее инвазивная процедура является предпочтительной.

Тем не менее, следует учитывать, что количество и качество полученного морфологического материла должны быть достаточными для определения гистологического подтипа и определения мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

Активация мутации EGFR (19, 21 экзоны) является предиктором для ответа на лечение ингибиторами тирозинкиназы ― гефитинибом и эрлотинибом. Встречаемость мутации EGFR среди белокожей популяции составляет 10%.

Более высокий уровень наблюдается среди никогда не куривших пациентов, пациентов из Восточной Азии, пациентов с аденокарциномой и у женщин.

Описаны и другие прогностические и предсказывающие молекулярные маркеры, однако проспективно они не оценивались.

Стадирование и оценка риска

История настоящего заболевания, включая вредные привычки, такие как курение, анамнез с сопутствующими заболеваниями, потеря веса, общее состояние и физикальный осмотр.

Общий и биохимический анализы крови, включая почечные функциональные тесты.

КТ исследование грудной клетки и верхнего отдела брюшной полости (с внутривенным контрастированием для исследования печени и надпочечников).

МРТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики (МРТ предпочтительнее КТ в связи с боле высокой чувствительностью).

Сканирование костей скелета при наличии костных болей, повышенном уровне сывороточного кальция или щелочной фосфатазы.

При наличии единственного метастаза по данным визуальных методов исследования, необходимо его верифицировать при помощи биопсии (исключением является метастаз в головном мозге).

Плевральные и перикардиальные выпоты следует цитологически верифици- ровать.

При наличии солитарного метастаза в головной мозг, легкое или надпочечник: после выполнения медиастинального стадирования следует выполнить исследование головного мозга визуальными методами и ПЭТ.

Система стадирования рака легкого была недавно исправлена Международной Ассоциацией по Изучению Рака Легкого (IASLC) и принята UICC. Стадирование пациентов с НМРЛ осуществляется в соответствии с классификацией UICC (7-е издание) с распределением больных в группы риска (см. таблицу 1 и 2).

Таблица №1. TNM классификация

Тх Раковые клетки обнаруживаются только при цитологии

Т1 до 3 см

Т1а до 2 см

Т1b > 2-3 см

Т2 Вовлечение главного бронха не менее 2 см от карины, инвазия висцеральной плевры, неполный ателектаз.

Т2а > 3-5 см

Т2b > 5-7 см

Т3 > 7 см. Инвазия грудной стенки, диафрагмы, париетального перикарда, медиастенальной плевры, главного бронха < 2см от карины, ателектаз всего легкого. Сателлитная опухоль/опухоли в той же доле, где расположено первичное новообразование.

Т4 Прорастание средостения, сердце, крупные сосуды, карину, трахею, пищевод, тела позвонков. Сателлитная опухоль/опухоли в других ипсилатеральных долях.

N1 Со стороны поражения перибронхиальные и прикорневые лимфатические узлы

N2 Субкаринные, медиастинальные со стороны поражения лимфатические узлы

N3 Контралатеральные медиастинальные или прикорневые, прескаленные или надключичные лимфатические узлы

M1 Отдаленные метастазы.

M1a Отдельные сателлитные опухоли в котралатеральной доле; узлы по плевре, канцероматоз плевры, перикардиальный выпот.

M1b Отдаленные метастазы.

Лечение больных IV стадией

Решение о тактике лечения конкретного пациента принимается в соответствии с гистологическим типом, возрастом, общим состоянием больного, сопутствующими заболеваниями и личными предпочтениями больного.

Тактика лечения должна быть обсуждена в консилиуме с участием клинического онколога, радиолога, пульмонолога, торакального хирурга и патологоанатома. Системную терапию должен проводить опытный клинический онколог.

При выборе терапевтических препаратов необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, поставленную цель и потенциальные побочные эффекты.

При любой стадии НМРЛ следует отговорить больного от продолжения курения, так как прекращение курения может увеличить эффективность лечения и снизить риск развития осложнений.

Первая линия терапии

Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом [I, A].

Комбинация пеметрекседа с гемцитабином у пациентов с неплоскоклеточным вариантом в рандомизированном исследовании продемонстрировала увеличение выживаемости [II, B].

В соответствии с результатами проведенных мета-анализов при противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости [I, A].

Результаты некоторых мета-анализов показали более высокий уровень ответа для цисплатинсодержащих режимов в сравнении с карбоплатинсодержащими комбинациями. В одном из мета-анализов была продемонстрирована значительно более высокая общая выживаемость в группе пациентов с неплоскоклеточным раком, получавших цисплатин в комбинации с препаратами третьего поколения [I, A].

Согласно двум рандомизированным исследованиям бевацизумаб может быть добавлен к комбинации паклитаксел ― карбоплатин или гемцитабин ― цисплатин у пациентов с неплоскоклеточным раком при соматическом статусе 0-1. Комбинация паклитаксел ― карбоплатин показала увеличение продолжительности жизни. Назначать бевацизумаб следует крайне осторожно в связи с его специфической токсичностью [II, C].

В рандомизированном исследовании добавление цетуксимаба к цисплатину и винорельбину способствовало увеличению общей выживаемости у больных с опухолевой экспрессией EGFR и соматическим статусом 2, независимо от гистологического варианта [II, B].

Применение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб или гефитиниб) в первой линии является вариантом выбора у пациентов с определенной активной мутацией EGFR в 19 и/или 21 экзонах [III, B].

В настоящее время другие молекулярные маркеры не следует учитывать при выборе лечения.

Для пожилых пациентов с соматическим статусом 2 рекомендовано использование монотерапии каким-либо из препаратов [II, A].

Для пожилых пациентов в удовлетворительном состоянии или непожилым пациентам с соматическим статусом 2 может быть назначена комбинированная химиотерапия.

Согласно подгрупповому анализу большого количества рандомизированных исследований пожилые пациенты в удовлетворительном состоянии имеют схожие результаты лечения платиновыми дуплетами что и молодые пациенты за счет возросшей токсичности [II, В].

Лечение рекомендовано начинать, пока больные находятся в хорошем общем состоянии. Не более 6 циклов химиотерапии рекомендовано у пациентов с достигнутой на фоне лечения регрессией [II, B].

Роль поддерживающего лечения (доцетаксел, пеметрексед, эрлотиниб) окончательно не доказана. Принятие решения о нем должно основываться на индивидуальных особенностях пациента.

В исследованиях III фазы для пеметрекседа и эрлотиниба в первой линии наблюдалось увеличение выживаемости среди пациентов с достигнутой регрессией и стабилизацией.

Преимущество постоянной поддерживающей терапии по сравнению с отложенной до рецидива не доказана.

Пациентам с тяжелым соматическим статусом 3-4 рекомендовано проведение паллиативной терапии [II, B]. Возможно назначение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб или гефитиниб) пациентам с соматическим статусом 3 при наличии EGFR мутации [V, D].

Вторая линия терапии

Терапии второй линии уменьшает проявление симптомов болезни и увеличивает продолжительность жизни у пациентов с соматическим статусом 0-2 (доцетаксел, пеметрексед для неплоскоклеточного рака, гефитиниб). При непереносимости химиотерапии возможно назначение эрлотиниба.

В недавно проведенном мета-анализе комбинированные режимы второй линии показали более высокий уровень ответа и увеличение безрецидивной выживаемости, но без увеличения общей выживаемости в сравнении с монотерапией каким-либо препаратом [I, A].

Оценка эффективности

После 2-3 циклов химиотерапии в обязательном порядке проводится оценка эффекта путем повторного выполнения первоначальных радиографических исследований.

Роль хирургии и эндоскопии

Хирургическое и эндоскопическое вмешательство может назначаться с паллиативной целью в следующих ситуациях:

  • Тальковый плевродез при повторяющемся плеврите является стандартным пособием. Другие склерозирующие агенты, такие как блеоцин или тетрациклин, менее эффективны [II, B].
  • Неконтролируемая внутрилегочная инфекция, которая препятствует назначению системной противоопухолевой терапии.
  • Серьезные осложнения, связанные как с самой опухолью, так и с метастазами (например, компрессия спинного мозга, патологический костный перелом).
  • Выраженный стеноз дыхательных путей с диспноэ или вызванная обструкцией инфекция, требующие эндоскопическое бужирование лазером, криотерапию или стентирование.
  • Резекция единственного метастаза у отобранных пациентов.

Роль радиотерапии

Радиотерапия может быстро обеспечить контроль за симптомами болезни.

Показаниями являются:

  • Боль, обусловленная наличием обширной опухоли в грудной клетке, костными метастазами или компрессией нервных стволов.
  • Кровохарканье.
  • Кашель и одышка, связанные с локальной обструкцией дыхательных путей.
  • Синдром сдавления верхней полой вены.
  • Компрессия спинного мозга.
  • Патологические костные переломы (или риск костного перелома).

Лечение солитарных метастазов

Солитарный метастаз в головной мозг

Иссечение или стереотаксическая радиохирургия (СРХ) являются первостепенными вариантами выбора.

Добавление к иссечению или СРХ облучение всего головного мозга улучшает местный контроль болезни, но не общую выживаемость. Поэтому назначение лучевой терапии принимается индивидуально.

При резектабельной первичной опухоли (Т1-3 N0-1): хирургия с/без химиотерапии является стандартной опцией у хорошо отобранных пациентов. В качестве альтернативы для пациентов с локализованной патологией в грудной клетке можно предложить лучевую терапию или химиотерапию. В других случаях рекомендуется проведение химиотерапии [III, C].

Солитарный метастаз в надпочечник

Рекомендуется проведение химиотерапии.

При резектабельной первичной опухоли у хорошо отобранных пациентов возможно рассмотрение вопроса об адреналэктомии.

Солитарный метастаз в легкое

Солитарное поражение в контралатеральном легком следует рассматривать как проявление второй опухоли и прилагать соответствующее лечение, если обе опухоли потенциально операбельны.

Наблюдение

Сохраняются противоречия в отношении оптимального подхода, в том числе роли радиографического исследования, при наблюдении за больными НМРЛ после завершения терапии. В связи с агрессивной природой рака легкого рекомендуется тщательное динамическое наблюдение. Методы исследования, например радиографического, должны выбираться индивидуально в зависимости от проведенного лечения.

Источник: https://www.zdorovieinfo.ru/onko-dozor/onko_dozor/metastaticheskij-nemelkokletochnyj-rak-legkogo-nmrl/

Мелкоклеточный рак легких: характерные особенности заболевания

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ)

По гистологическому происхождению рак легких (РЛ) делят на две основные группы: немелкоклеточный (НМРК) и мелкоклеточный рак (МРЛ). Рак легких немелкоклеточный – это все типы злокачественных карцином отличные от мелкоклеточных.

К группе НМРК относят такие гистологические варианты: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный и смешанные формы. МРЛ имеет своеобразное морфологическое строение и по своим клинико-морфологическим показателям выделен в обособленную единицу.

Болезнь характеризуется большой агрессивностью и быстротой роста опухоли, высокой вероятностью захвата соседних тканей и органов, ее относят к недифференцированному раку.

Также существует ряд терапевтических особенностей, связанных в первую очередь с противопоказаниями к хирургическому методу и с высокой чувствительностью к химиотерапии. В последние годы данной форме рака уделяется все больше внимания, проводятся дополнительные исследования позволяющие поменять подходы к лечению.

Особенности прогрессирования мелкоклеточного рака легких.

Общая характеристика

Мелкоклеточный РЛ.

Мелкоклеточный рак легкого (на фото) из всех гистологических видов легочных карцином имеет наиболее высокую степень агрессивности, характеризуется ранним метастазированием и быстрым обсеменением тканей легкого.

Среди раковых патологий легких занимает достаточно существенную нишу – 20-25% от числа всех заболевших. Основная категория людей, у которых диагностируют мелкоклеточную карциному это курильщики. Именно никотиновый фактор, является основной причиной болезни.

У некурящих фиксируют МРЛ, только в 1% случаев.

Как курение убивает легкие.

Одним из ярких проявлений мелкоклеточного рака является скорость увеличения объема опухоли и большая вероятность лимфогематогенного метастазирования. Средняя скорость удвоения опухоли составляет 33 дня, а для аденокарциномы и плоскоклеточного рака этот показатель составляет 190 и 105 дней соответственно.

Способность к метастазированию во внутригрудные лимфоузлы и отдаленные органы намного выше, чем у других гистологических форм. Неутешительные статистические показатели говорят о том, что у 93% больных выявляются регионарные метастазы.

Частым симптоматическим показателем является появления синдрома сдавления верхней полой вены.

Симптоматике свойственно более раннее и яркое проявление. На момент постановки диагноза у 80% пациентов с мелкоклеточной формой признаки патологии показывали себя на протяжении всего 3 месяцев.

В то же время, для других основных форм рака на начальных стадиях свойственны более скудные клинические показатели, которые до момента выявления болезни манифестируют уже около 8 месяцев.

Для аденокарциномы в 25% случаях фиксируют полное отсутствие клинических маркеров болезни.

Характерная симптоматика часто отсутствует.

Если рассматривать вопрос гистогенеза клеток МРЛ, то существует две теории его происхождения. Первая относит его к нейроэндокринным опухолям, которые образуются из нейроэндокринных клеток объединённых под термином АPUD-системы.

Поэтому, данный вид онкологии встречается под названием мелкоклеточный нейроэндокринный рак легкого.

Связывают это, прежде всего с продуцированием клетками рака биологически активных веществ и появлением типичных нейроэндокринных паранеопластических синдромов.

Нейроэндокринный мелкоклеточный рак легкого не рассматривается как подвид легочной карциномы, и его относят к отдельной нозологической единице.

Сторонники второй теории возникновения утверждают, что злокачественная опухоль образуется из клеток бронхиального эпителия, как и другие виды карцином. Доказательством этого служат схожие гистологические показатели с другими эпителиальными видами рака.

К тому же, мелкоклеточный рак имеет ряд отличий характерных для остальных нейроэндокринных опухолей, в том числе и от карциноида.

Особенности места расположения опухоли

Характерные особенности поражения.

В начале развития МРЛ в 80% случаев имеет крупнобронхиальную локализацию. В дальнейшем, по мере роста опухоль разрастается до периферии легкого, происходит метастазирование в регионарные и отдаленные лимфоузлы, и другие органы организма.

Статистические показатели относительно стороны развития опухолевого процесса не имеют существенной разницы: в 49% случая обнаруживается правостороннее поражение, в 51% – левостороннее. Центральный мелкоклеточный рак левого легкого имеет такую же тенденцию к метастазированию в лимфоузлы, как и рак правого легкого.

Разница лишь в том, что при правосторонней локализации лимфоузлы средостения поражаются чаще, чем бронхопульмональные и корневые – соответственно 51% и 16%. При развитии левостороннего очага разница не существенна – 31 против 41%. Наиболее часто опухоль развивается в верхних долях – 68%.

Если при этом происходит поражение верхнего бронха, то метастазирование в лимфоузлы выявляется в 90% случаев.

Связь локализации образования и процесса терапии.

На решения, принимаемые во время лечения, практически не влияет сторона развития опухолевого процесса. На первый план для онкологов выходит состояние лимфатической системы, и ее патологические изменения.

Классификация

Мелкоклеточный РЛ – прогноз неблагоприятный.

Общепринятая оценка распространенности мелкоклеточного рака сходна со стадированием других типов раковых онкологий легких. Учитывая размер новообразования и степень метастазирования, выделяют 4 стадии по международной системе TNM.

В пульмонологии существует еще одно разделение патологического процесса, показывающее распространенность очага поражения. Выделяют локализованную и распространенную стадию. При локализованной идет одностороннее развитие очага, с поражением регионарных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов.

Распространенная стадия означает переход опухоли на соседнее легкое, появление плеврита и метастазов. Учитывая то, что у большинства пациентов на момент постановки диагноза констатируют III или IV стадию по TNM.

Поэтому, в современной медицине достаточно актуальной остается классификация болезни на локализованную и распространенную форму.

Характерно отсутствие симптомов на 1 и 2 стадии патологического процесса.

На микроскопическом уровне выделяют следующую гистологическую классификацию:

  • промежуточный;
  • комбинированый;

Овсяноклеточный – опухоль состоит из веретенообразных клеток различной конфигурации, и по размеру в два раза больше лимфоцитов. Ядра округлой или овальной формы, цитоплазма выражено слабо. Незначительный слой цитоплазмы создает впечатление голого ядра. Данный гистологический подтип дает слабую лимфоидную инфильтрацию.

Гистологическое исследование.

Промежуточный – клетки, ядра которых сходны с овсяноклеточными, однако с более четкой структурой и выраженной цитоплазмой. Сами клетки большего размера, имеют продолговатую форму или округлые очертания.

Комбинированный – наиболее редко встречающаяся морфологическая форма МРЛ. Об этом подвиде свидетельствует сочетание признаков овсяноклеточного с аденокарциномой или плоскоклеточным раком.

Существование различных морфологических вариаций у одной из самых агрессивных форм рака, практически не влияет на методику лечения. Любой подтип МРЛ бурно развивается и имеет большой потенциал в метастазировании. Поэтому в онкологической практике при выборе терапевтической тактики не учитывают микроскопические подтипы мелкоклеточной формы рака.

Лечение и прогноз

Как проходит лечение.

Интенсивность злокачественного процесса и раннее метастазирование при МРЛ предопределяет вид лечения и ухудшение прогноза. В классическом понимании терапевтическая инструкция по лечению мелкоклеточного рака заключается в применении химиотерапии и лучевой терапии.

Связано это прежде всего с общеизвестными противопоказаниями к применению хирургического лечения. Однако в последние десятилетия медицина стала ломать шаблонные представления о лечении МРЛ, и все чаще стали применяться новые высокоэффективные подходы в излечении агрессивной онкопатологии.

Оперативное вмешательство.

Наиболее приемлемый результат достигается при проведении хирургического вмешательства. Подобный сценарий вступает в действие на I и II стадиях, с локализованной формой и без регионарных метастазов.

К сожалению, данный благоприятный вариант используется относительно нечасто, ввиду того, что основным ограничителем радикального метода выступает факт обнаружения у 80-90% больных достаточно развитого опухолевого процесса. В то же время, лечение мелкоклеточного рака легких с помощью хирургии, должно сочетаться с курсами послеоперационной полихимиотерапии.

Проводимые исследования доказали преимущество оперативного вмешательства перед проведением, только лучевого облучения. Сочетание хирургии и химиотерапии позволяет перешагнуть порог пятилетней выживаемости 40% заболевшим.

Важно! Даже на первых стадиях для операбельных больных проведение химиотерапии является обязательным.

Химиотерапия как обязательный этап лечения.

На поздних стадиях хорошо зарекомендовало себя использование комбинированной химиотерапии и облучения. С распространенным МРЛ облучение (видео в этой статье) проводится по терапевтическим показаниям.

Основным показателем к применению лучевой терапии является метастазирование в головной мозг и надпочечники. Химиопрепараты наиболее действенны при поражении метастазами регионарных лимфоузлов и плевры.

Комбинация двух методик показана при метастазах в узлах средостения.

Результаты терапия редко бывают утешительными.

Хорошая чувствительность МРЛ к химии и облучению давно доказана, но в то же время, говорить о хороших показателях не приходиться. В большинстве случаев наступает рецидив.

Цена повторного наступления болезни неутешительна, больные в этом случае подпадают в категорию неизлечимых. При сравнении прогноза с локализованной и распространенной формой, то первый вариант имеет достоверно лучшие показатели.

Такие критерии, как возраст или подтип МРЛ практически не учитываются.

Таблица прогноза выживаемости

СтадияВид леченияПятилетняя выживаемость в %1Хирургический с курсами полихимиотерапии      402            ——     28-353-4Химиотерапия и облучение     5-15

Таким образом, МРЛ имеет сложности не только в дифференциальной диагностике, но и в лечении этой одной из самых тяжелых онкологических болезней. Врач, принимая пациентов с подобным диагнозом, стоит перед множеством неразрешимых дилемм.

Этот вид рака содержит в себе все основные трудности, с которыми сталкивается современная онкология.

Поэтому, для достижения максимально положительного результата необходимо прибегать к использованию всех доступных диагностических и лечебных мероприятий.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59bf9ecc9d5cb3ee0df4e084/5a8a73b6dcaf8eb8c9cc6f35

МнениеЛекаря
Добавить комментарий