Протокол лечения рака молочной железы

Клинические рекомендации: Рак молочной железы

Протокол лечения рака молочной железы
 Общие принципы пороговым значением при определении РП считается 20%; значение Ki67 следует оценивать, исходя из опыта локальной патоморфологической лаборатории: например, если медиана значений Ki67 при гормонозависимом РМЖ составляет в данной лаборатории 20%, то значение этого показателя, равное ≤ 10%, следует расценивать как низкое, а ≥ 30% − как высокое;
 Таблица 3.

Алгоритм назначения адъювантной системной терапии в зависимости от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы.

Молекулярно-биологический подтип Рекомендуемая адъювантная системная терапия Примечания
Люминальный А Только ГТ в большинстве случаев Назначение адъювантной ХТ (в дополнение к адъювантной ГТ) должно быть рассмотрено при наличии одного из следующих факторов: • большая степень распространения болезни: • ≥4 пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов; • ≥Т3; • G3 В качестве ХТ рекомендуются режимы АС (4 курса) или DC (4 курса) (табл. 4)
Люминальный В (HER2 отрицательный) ХТ в большинстве случаев + ГТ При T1a (≤5 мм) и N0: только адъювантная ГТ. Для остальных больных (в дополнение к адъювантной ГТ): • при T1b-2N0: АС (4 курса), DC (4 курса) или CMF (6 курсов) (табл. 4); • при T3 или N+: ХТ антрациклинами и таксанами (4 курса АС → 4 курса таксанов) (табл. 4)
Люминальный В (HER2 положительный) ХТ + анти-HER2 терапия + ГТ При T1a (≤5 мм) и N0: только адъювантная ГТ; ХТ и анти-HER2 терапия не показаны. При T1b,с (5 мм, но ≤20 мм) и N0: возможна ХТ паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом (с последующей ГТ) (табл. 5, 7). При Т2-Т4 (20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей ГТ) (табл. 5, 7). При противопоказаниях к назначению антрациклинов может быть рекомендован режим DСН (6 курсов) (табл. 5)
HER2 положительный (не люминальный) ХТ + анти-HER2 терапия При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. При T1b (5 мм, но ≤10 мм) и N0: возможна ХТ паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом (с последующей ГТ) (табл. 5). При Т1с-Т4 (10 мм) или N+: антрациклины → таксаны + анти-HER2 терапия (с последующей ГТ) (табл. 5, 7). При противопоказаниях к назначению антрациклинов рекомендуется режим DСН (6 курсов) (табл. 5)
Тройной негативный (протоковый) ХТ с включением антрациклинов и таксанов При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. В связи с отсутствием убедительных данных об увеличении выживаемости больных тройным негативным, в тч BRCA-ассоциированным РМЖ при добавлении производных платины к антрациклинам и таксанам, в рутинной практике включение этих препаратов (производных платины) в режимы адъювантной ХТ не рекомендуется. С учетом данных ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе включение производных платины в режимы неоадъювантной ХТ может быть рассмотрено в индивидуальном порядке (табл. 8)

 • Рекомендуется при проведении адъюватной (неоадъювантной) химиотерапии использовать стандартные режимы с соблюдением оптимальной дозовой интенсивности; необходимо избегать необоснованной (в отсутствие токсичности) редукции доз препаратов и увеличения интервалов между курсами. [22].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств – Ia).  • Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов; при назначении паклитаксела предпочтительно еженедельное введение, особенно при тройном негативном варианте. [39].

 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств – Ia).

 • Рекомендуется применять режимы нео- и адъювантной химиотерапии, представленные в табл. 4 и 5 [35-45].  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ib).

 Таблица 4. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии HER2-отрицательного рака молочной железы.

AC ×4Доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
AC ×4→ D ×4АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
AC ×4→Р×12АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 введений
АС×4→Р×4АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
DC× 42,3Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла

 Возможна замена доксорубицина на эпирубицин в равноэффективной дозе (соотношение равноэффективных доз доксорубицина и эпирубицина составляет 1:2); кардиотоксичность эпирубицина и доксорубицина при использовании препаратов в равноэффективных дозах одинакова;

 2 требуется профилактическое назначение Г-КСФ ( филграстима);

 3 при противопоказаниях для назначения антрациклинов.

 Таблица 5. Рекомендуемые режимы адъювантной терапии HER2-положительного рака молочной железы.

AC ×4→( D + трастузумаб2,3 )×4АС 1 раз в 3 нед., 4 курса → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
AC ×4→(Р + трастузумаб2,3 )×12АС 1 раз в 3 нед., 4 курса → паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 введений + трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно 12 введений, далее – по 6 мг/кг; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
АС ×4→(Р + трастузумаб2,3 )×4АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. 4 цикла; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
(Р + трастузумаб)×124Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 введений + трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно 12 введений; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
( DC + трастузумаб) ×44,5Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
DC Н×62,3,6Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.+ карбоплатин AUC -6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.+ трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 6 циклов; общая длительность введения трастузумаба составляет 6-12 мес.
АС × 4→(D + трастузумаб + пертузумаб) × 41,2,3,7 АС 1 раз в 3 нед., 4 курса → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла; общая длительность введения трастузумаба и пертузумаба составляет12 мес.
(DCН + пертузумаб) × 62,3,6,7 Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 6 циклов; общая длительность введения трастузумаба и пертузумаба составляет 12 мес.

 1 не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) ввиду высокого риска кардиотоксичности;  2 введение анти-HER2 препаратов (трастузумаба, пертузумаба) должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом;  3 возможно использование лекарственной формы трастузумаба для подкожного введения в дозе 600 мг / 5 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед. ; нагрузочная доза не требуется;  4 режим может быть использован при T1b (5 мм, но ≤10 мм) и N0;

 5 требуется профилактическое назначение Г-КСФ ( филграстима);

 6 режим может быть использован при противопоказаниях для назначения антрациклинов;  7 режим может быть рекомендован больным, не получавшим пертузумаб неоадъювантно, при N≥2 и отсутствии в опухоли РЭ и РП; пертузумаб вводится в сочетании с трастузумабом в течение 12 мес.

 Минимальная длительность адъювантной терапии трастузумабом составляет 6 мес. , оптимальная – 12 мес. , включая дооперационный этап в случае проведения неоадъювантной терапии.

 • Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. [49].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств – Iа).  • Рекомендовано оценивать функцию яичников перед начало гормонотерапии. Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников (табл. 6, 7) [46-50].

 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств – Iв).

 Таблица 6. Лекарственные препараты, рекомендуемые для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы.

АнтиэстрогеныТамоксифен 20 мг/сут. внутрь ежедневно
Ингибиторы ароматазы2 Летрозол 2,5 мг/сут. внутрь ежедневно Анастрозол 1 мг/сут. внутрь ежедневно Эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно
Аналоги ГРГ3Гозерелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 днейТрипторелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней Лейпрорелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней

 1 могут использоваться независимо от функции яичников;  2 только для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии;  3 только для больных с сохранной функцией яичников при необходимости овариальной супрессии; аналоги ГРГ рекомендуется вводить 1 раз в 28 дней.

 Таблица 7. Рекомендуемые режимы адъювантной гормонотерапии рака молочной железы в зависимости от функции яичников.

Пременопауза
Тамоксифен 5 лет
Тамоксифен 10 лет При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Тамоксифен 5 лет → ингибиторы ароматазы 2 года Для больных, достигших стойкой менопаузы к моменту окончания приема тамоксифена, при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Овариальная супрессия1,2 + тамоксифен или ингибиторы ароматазы 5 лет У женщин моложе 35 лет, при наличии показаний к проведению адъювантной ХТ (в дополнение к ГТ) и сохранной функции яичников после завершения ХТ
Постменопауза
Тамоксифен 5 лет
Ингибиторы ароматазы 5 лет При противопоказаниях к приему тамоксифена; при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Ингибиторы ароматазы 7 лет При противопоказаниях к приему тамоксифена, при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Тамоксифен 10 лет При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Тамоксифен 5 лет → ингибиторы ароматазы 2 года При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза
Ингибиторы ароматазы 2-3 года, далее – тамоксифен 2-3 года При использовании режимов переключения следует на первом этапе использовать ингибиторы ароматазы

Источник: https://kiberis.ru/?p=50270

Схемы химиотерапии рака молочной железы и их эффективность

Протокол лечения рака молочной железы

В 2003 г. St. Gallen Consensus Panel подразделила множество доступных схем адъювантной химиотерапии (XT) па комбинации со стандартной и наилучшей эффективностью. Препараты, отнесенные к стандартно эффективным, включили в себя доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид (АС х 4), циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (CMF х 6).

Препараты с наилучшей эффективностью включали FA(E)C х 6, CA(E)F х 6, AE-CMF, ТАС х 6, АС х 4 + паклитаксел (Р) х 4 или доцетаксел (D) х 4, FEC х 3 + D х 3.

Химиотерапия рака молочной железы без поражения лимфоузлов

«Практические клинические рекомендации по лечению рака молочной железы (РМЖ)» (документ канадского консенсуса) были опубликованы в 1998 г. Был проведен исчерпывающий анализ литературы с учетом уровня доказательности исследований. Хотя проблема РМЖ была рассмотрена полностью, замечания из доклада будут ограничены обсуждением XT.

По мнению руководящего комитета, до выбора адъювантной системной терапии в первую очередь следует оценить прогноз без лечения. На основании размера опухоли, гистологической картины и морфологии клеточного ядра, статуса ЭР, инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды риск рецидива может быть расценен как низкий, умеренный или высокий.

Пациенткам в пре- и постменопаузе, у которых предполагается низкий риск рецидивов, можно не рекомендовать адъювантную системную терапию. У женщин со средней степенью риска и ЭР-положительными опухолями средством выбора служит тамоксифен.

Его следует принимать ежедневно в течение 5 лет. Женщинам с высокой степенью риска показана системная терапия. XT следует рекомендовать всем женщинам с ЭР-отрицательными опухолями. Два рекомендуемых режима: 1) 6 циклов CMF;

2) 4 цикла АС.

В исследованиях, сравнивающих два режима, были отмечены близкие показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.

Многие исследователи предпочитают схему АС, поскольку требуется меньше времени для ее проведения, меньшее количество визитов в клинику и она обладает меньшей токсичностью.

Для многих женщин старше 70 лет и с более высоким риском рекомендуется монотерапия тамоксифеном.

Химиотерапия рака молочной железы с поражением лимфоузлов

Согласно канадским консенсусным рекомендациям, всем женщинам в период пременопаузы со II стадией РМЖ следует проводить химиотерапию (XT). Полихимиотерапия (ПХТ) предпочтительнее длительной монотерапии.

Предлагается 6-месячный курс CMF или 3-месячный курс АС. 6-месячный курс CMF был таким же эффективным, как 4 цикла АС (согласно протоколу В-15 NSABP).

В других исследованиях показано, что 6-месячный курс CMF так же эффективен, как 12—24-месячный курс CMF.

Если возможно, должны использоваться полные стандартные дозы. В миланском исследовании с 20-летним периодом наблюдения только у больных, получивших хотя бы 85 % запланированной дозы CMF, наблюдался эффект от адъювантной терапии. Женщинам в постменопаузе со 11 стадией ЭР-положительных опухолей следует назначать тамоксифен.

Рекомендации NCCN по проведению химиотерапии (XT) детально описаны на Интернет-сайте 2006 NCCN. Было выявлено, что наклитаксел (Таксол) эффективен в лечении рака молочной железы (РМЖ).

В настоящее время паклитаксел и доцетаксел (Таксотер) включаются в стандартные протоколы лечения больных раком молочной железы (РМЖ).

Было показано, что паклитакссл обладает выраженной противоопухолевой активностью при доксорубицин-резистентном раке молочной железы (РМЖ).

При раке молочной железы (РМЖ) с гиперэкспрессией HER-2 эффективно применение трастузумаба (Герцептин) — гуманизированного моноклонального антитела, селективно с высокой аффинностью связывающегося с внеклеточным доменом рецептора-2 человеческого эпидермального фактора роста (EGFR). Обнадеживающие результаты получены не только при рецидивах рака молочной железы (РМЖ), но и в составе полихимиотерапии (ПХТ) первой линии.

«±» – использование необязательно; С – полихимиотерапия; Е – эндокринная терапия; Tr – трастузумаб
а Благоприятные прогностические факторы: хорошо дифференцированная опухоль.
b Неблагоприятные прогностические факторы:
умеренно- или низкодифференцированная опухоль, инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, гиперэкспрессия HER-2.

– Также рекомендуем “Болезнь Педжета – диагностика и лечение”

Оглавление темы “Химиотерапия”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/onkologia/sxemi_ximioterapii_raka_molochnoi_gelezi.html

МнениеЛекаря
Добавить комментарий